Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan perihal terlalu penting bagi seorang perawat. Kemampuan dukungan layanan yang baik dan juga kemudian mampu secara efisien mampu mengkomunikasikan berkenaan perawatan pasien bergantung terhadap seberapa baik kualitas Info yang diberikan dan juga dokumentasi yang di sajikan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesegaran dan antar bidang layanan kesehatan
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kesibukan yang rumit dan terlalu bervariasi dan juga perlu pas yang cukup banyak didalam sistem pembuatannya. Perkiraan pas pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan mampu menggapai 35-40 menit, perihal ini sebab seringnya perawat melaksanakan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, kadang waktu dokumentasi keperawatan yang dihasilkan tetap kerap tidak cukup berkualitas.
Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa pakar sebagai selanjutnya :
- Suatu dokumen atau catatan yang memuat information berkenaan situasi pasien yang diamati tidak saja berasal dari tingkat kesakitan akan namun termasuk diamati berasal dari jenis, kualitas dan kuantitas berasal dari fasilitas yang udah diberikan perawat didalam mencukupi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
- Rangkaian kesibukan yang dikerjakan oleh perawat dimulai berasal dari sistem pengkajian, diagnosa, rancangan tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik bersifat elektronik maupun manual dan juga mampu dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian berasal dari sistem asuhan keperawatan yang dikerjakan secara sistematis bersama langkah mencatat tahap-tahap sistem perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik didalam bentuk elektronik maupun manual bersifat rangkaian kesibukan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima langkah yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa keperawatan, 3) perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi rancangan keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan.
Tujuan pendokumentasian keperawatan, pada lain sebagai berikut:
- Sebagai sarana untuk membatasi fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
- Untukmembedakan tanggung gugat perawat bersama bagian tim kesegaran lainnya.
- Sebagai fasilitas untuk melaksanakan evaluasi terhadap tindakan yang udah diberikan kepada klien.
- Sebagai information yang diperlukan secara administratif dan legal formal.
- Memenuhi beberapa syarat hukum, akreditasi dan professional.
- Untuk mengimbuhkan information yang berguna didalam bidang pendidikan dan penelitian.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang terus-menerus mesti meliputi beberapa perihal selanjutnya ini:
- Riwayat keperawatan yang terdiri berasal dari masalah-masalah yang sedang berjalan maupun yang diperkirakan akan terjadi.
- Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
- Perencanaan dan juga tujuan pas ini dan yang akan datang.
- Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesegaran untuk menopang pasien menggapai tujuan yang udah ditetapkan sebelumnya.
- Evaluasi berasal dari tujuan keperawatan dan juga modifikasi rancangan tindakan didalam menggapai tujuan yang udah ditetapkan.
Secara khusus lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara khusus pada lain :
- Data awal pasien bersifat identitas diri, keluhan yang dirasakan.
- Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
- Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
- Rencana asuhan keperawatan yang terdiri berasal dari rancangan tindakan, tujuan, rancangan intervensi dan juga evaluasi berasal dari tindakan keperawatan.
- Pendidikan kepada pasien.
- Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
- Perkembangan berasal dari hasil yang udah ditetapkan dan yang diharapkan.
- Evaluasi perencanaan.
- Rasionalisasi berasal dari sistem intervensi jikalau diperlukan.
- Sistem rujukan.
- Persiapan pasien pulang.
Sedangkan kegunaan dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008), dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa faktor selanjutnya :
- Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan faktor legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan berasal dari tindakan yang diberikan dan sebagai basic untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
- Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur didalam memperbandingkan pada tindakan yang diberikan bersama standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikianlah mampu diketahui apakah didalam bekerja udah sesuai bersama standar yang ditetapkan.
- Keuangan: Dokumentasi yang baik dan cermat akan menjadi bukti bahwa tindakah udah dikerjakan oleh perawat. Dan bersama dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai bersama peraturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.
- Pendidikan: Dokumentasi keperawatan mampu dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa perawat.
- Penelitian: Penelitian keperawatan bersama menggunkan data-data sekunder akan terlalu bergantung bersama kualitas berasal dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan didalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat Info berkenaan riwayat pasien menjadi kabur.
Terdapat tiga komponen penting yang berperan didalam pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu:
- Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik pada perawat bersama klien atau keluarganya akan diperoleh Info yang akurat supaya dokumentasi keperawatan akan dikerjakan bersama optimal. Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan didalam sistem pengumpulan information dan juga tercipta pertalian yang selaras pada perawat dan klien supaya akan menopang didalam memecahkan kasus yang dihadapi oleh klien.
- Dokumentasi sistem keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti berasal dari praktik keperawatan dan termasuk sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa langkah sistem keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan : a) dokumentasi pengkajian keperawatan, b) dokumentasi diagnosa keperawatan, c) perencanaan keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan, e) dokumentasi evaluasi keperawatan.
- Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran berasal dari kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diinginkan berasal dari beberapa faktor didalam praktik keperawatan. Standar keperawatan diperlukan oleh perawat sebab sebagai basic memilih arah atau saran didalam dokumentasi kesibukan dan juga didalam pembuatan format pencatatan yang tepat.
Terkait bersama dengan type di dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, menurut Nursalam (2008),terdapat beberapa type berasal dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang kerap diterapkan di daerah praktik yaitu: 1) catatan yang berorientasi pada sumber (source oriented record), 2) catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj uan pasien (progress oriented record), 3) charting by exception (CBE), 4) Problem Intervention Evaluation (PIE), 5) Process Oriented Sistem (pocus).
Agar pelaksanaan kesibukan dokumentasi asuhan keperawatan berlangsung efisien hendaknya mencermati perihal di bawah ini:
- Harus gunakan standar terminologi yang terdiri berasal dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi berasal dari sistem perawatan yang diberikan.
- Mengumpulan dan juga mendokumentasikan knowledge yang diperoleh sesuai bersama dengan keadaan yang berlangsung pada pasien ke di dalam catatan yang permanen.
- Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan knowledge yang telah dianalisis bersama dengan cermat dan akurat.
- Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai bersama dengan rangkaian sementara kejadiannya.
- Merevisi konsep asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang dikehendaki dan yang ditemukan pada pasien
Demikian juga bersama dengan pengembangan dokumentasi asuhan keperawatan, yang telah diuji coba dan dikembangkan, berasal dari evaluasi yang telah ditunaikan pada pengguna didapatkan tanggapan yang baik, perawat menjadi miliki kebiasaan dan terasa lebih nyaman bekerja bersama dengan gunakan komputer (Ammenwerth et al., 2003).
Studi yang ditunaikan di Kenya pada 107 perawat manajer, memperlihatkan bahwa 98% berasal dari perawat manajer tersebut punya sikap yang positif pada pemanfaatan komputer di dalam penyediaan sarana kesehatan, perawat pada kebanyakan punya sikap positif pada pemanfaatan sistem komputer (Kivuti-Bitok, 2009).
Perawat yakin bahwa bersama dengan elektronik dokumentasi keperawatan dapat sanggup menambah service dan tanggapan yang positif diberikan pada pemanfaatan dokumentasi elektronik tersebut (De Veer plus Francke, 2010).
Referrence, antara lain ;
Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Depkes, R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.
Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in Electronic Health Record : C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic Assotiation
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic nursing documentation—Nursing process type plus standardized terminologies as keys to visible plus transparent nursing.